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潘嘉严主任:一文读懂生长落后性早熟儿童就诊及复查须知

  1. 2018-09-13
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潘嘉严 芜湖市第一人民医院

主任医师、副教授、硕士研究生导师,芜湖市第一人民医院及芜湖市儿童医学中心儿内科主任、儿童内分泌科主任。

卫生部国家临床重点专科建设项目学科带头人,“五•一劳动奖章”获得者;中华医学会安徽省儿童内分泌学组副组长、安徽省内分泌分会性腺及生长发育障碍疾病学组副组长、芜湖市儿科分会副主任委员、安徽省医师协会青春期医学委员会副主任委员、安徽省儿童医疗协会儿童保健专业委员会副主任委员。

擅长儿童内分泌与遗传、代谢性疾病,如:矮小症、性早熟、特纳综合症、肥胖症、甲状腺疾病、性发育不良等的诊治。 

 

就诊前检查


 选择医院

矮身材、性早熟儿童就诊一般要选择有儿童内分泌或有儿童保健专科的正规医院就诊,以便为孩子进行系统的内分泌检查。

 

 

 情况说明

●母亲的妊娠和分娩情况,特别是孩子出生时有无缺氧史;

●发现孩子矮小或出现早熟症状的时间,后期进展情况和近一年来的身高增长情况;

●孩子的出生时间、出生时的身高和体重,特别是1周岁时较同龄儿是否矮小;

●孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况,有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史,是否用过影响生长发育的药物和保健品等;

●父母的身高及其他家庭成员的身高情况,家族中有无较早或过迟的发育史;

●有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史;

●以往就诊情况、检测结果以及相关治疗情况等(要携带孩子的病例和以往的检查结果)。

 

 矮身材检查项目

引起矮身材的原因很多,必须通过询问病史、体格检查、化验检查等得到的详细资料和化验结果,综合分析判断,才能最后确定治疗方案。

矮身材儿童,首先需对左手腕掌指拍摄X射线照片(骨龄片),用以了解骨龄,判断孩子骨骼生长情况、骨骺闭合的程度和生长潜力。详细评估骨龄并做出成年身高预测很重要,只有了解不进行干预的身高,才能确定是否需要治疗以及合理的治疗方案。

 

 

考虑采用生长激素治疗者,还要做肝肾功能、血糖、乙肝两对半、血常规、尿常规、甲状腺素和生长激素相关检测。特别是未发育的女孩还要检查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症(特纳综合症)”,极个别男孩也可能需要检查染色体。一般都需要做脑垂体磁共振检查(MRI)或CT,以排除垂体肿瘤等因素。其他有关矮小疾病的特殊检查请听取主诊医生的建议。

 

 性早熟检查项目

 

对于性早熟儿童,首先同样需要详细评估骨龄并预测成年身高。性早熟儿童由于青春期起动过早,生长期过短,无法按正常生长规律生长,如果不治疗身高通常会明显低于初期的预测身高。其次,需要检查性激素水平(一般检查性激素六项,至少要包括FSH、LH和E2)、B超检查女孩乳腺、子宫、卵巢、卵泡大小以及男孩睾丸大小。判断性发育状况,还需要检查肾上腺功能或做相关B超,以排除肾上腺皮质增生或肿瘤等引起的早熟(肾上腺也可分泌性激素),以及检测甲状腺素水平(甲减时可引起性早熟)。由于垂体是内分泌中枢,特别是怀疑为中枢性性早熟者,需要检查垂体磁共振(MRI),部分性早熟儿童还需要检查甲胎蛋白(AFP)和绒毛膜促性腺激素(HCG),以排除生殖细胞瘤等。

对于可能是真性(中枢性)性早熟者,特别是需要考虑使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗者,需要做促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验才能明确是否是真性性早熟。真性性早熟与假性性早熟的治疗方法不同。对于可能是假性性早熟者,或暂时不考虑应用GnRHa治疗者,可暂时不做GnRH激发试验。

 

 

 

 

治疗后复查


 

 测量身高

 

无论是生长落后还是性早熟儿童,治疗后每月测量身高是必须的。由于一个月时间内身高变化毕竟较小,所以需要尽量准确测量。

准确测量身高需要注意“四同”:

1.相同的时间。由于站立或坐起后,人的脊柱的椎间隙会受到压缩,早晚身高会不同,相同的时间测量才有可比性。

2.相同的测量尺。

3.同一测量者。不同的人,尺卡在头部的松紧度会有差别。

4.孩子相同的站立方法。(要求脱鞋,脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙,挺胸、收腹,腰部尽量挺直,两眼平视,头部不要过仰,否则测不到头部的最高点。)

如果在家测量,可在墙上贴一张纸,每次测量后在纸上画一条线,不需要每次测量出具体高度,只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定要保证尺与地面水平,用直角三角尺或硬的书本,一条边贴墙,另一条边与地面水平。经常会有家长反应,“孩子上个月增长了2cm,这个月怎么一点没长?”,这种情况主要还是与测量误差有关。治疗一段时间后,可用几个月的增长幅度来估算月平均长高值。

注意:平时不要过于频繁测量身高,一般情况下,身高、体重每月测量一次即可,否则容易给孩子造成心理压力,心理压力过大,不利于长高。

 

 

 rhGH治疗复查

 

重组人生长激素(rhGH)治疗复查时间及项目:对于采用生长激素治疗者,治疗3个月后,需要复查甲状腺素(主要查FT3、FT4和TSH)和空腹血糖。由于治疗者多为矮身材儿童,过去生长速度过慢,甲状腺素需求量较少,生长明显加速后,甲状腺素需求量增加,少数人可能引起甲状腺素的相对不足。甲状腺素不足时,需要短时间内口服左甲状腺素片,否则会影响生长激素的疗效。

半年左右复查时,除需要检查甲状腺素和血糖外,还需要检查骨龄、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP3)。IGF的复查,既是用药安全性的重要指标,也是生长激素剂量调整的重要指标。国外最新资料表明,根据IGF结果适时调整生长激素剂量,治疗效果明显好于传统固定剂量。

之后的复查,一般半年一次即可,治疗1年后复查时,最好还能复查肝肾功能(可与血糖一起做)。

 

 

生长激素剂量的范围较宽,对于骨龄较小、治疗时间较充裕的儿童,一般从正常范围内较小剂量开始。如果小剂量效果较好,治疗费用会相对较低;如果效果不理想,再考虑调整剂量。对于骨龄较大、治疗时间相对有限的儿童,一般从正常剂量的中等或偏大开始,因为时间有限,如果慢慢观察疗效再做剂量调整有可能影响最终治疗效果。

 

 GnRHa治疗复查

 

促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗复查项目和剂量调整:由于性早熟患者的GnRHa治疗剂量把控是个难点,需要个体分析,因此在治疗的前半年到一年时间内需要经常复查。治疗后2个月、半年都要复查身高增长情况、性发育控制情况(女孩做B超,男孩只需测睾丸大小)、性激素水平(一般为性激素六项,至少需要包括LH、FSH和E2),必要时复查GnRH激发试验等,每半年复查骨龄,以便适时调整剂量。剂量过大,生长过于缓慢,对提高成年身高帮助不大;剂量过小,青春期难以控制,达不到治疗目的。联合采用生长激素治疗者,还需要复查生长激素治疗后相关项目。GnRHa的剂量调整主要在前半年,半年后,如果没有特殊情况,一般是半年复查一次,复查项目与之前的半年复查项目相同。

 

 

目前对于采用GnRHa治疗两个月以上的孩子,复查时通常采用检查注射GnRHa后1小时左右的性激素的方法,此方法相当于一次简易的激发试验。除非治疗不顺利,复查时,一般很少再做规范的GnRH激发试验。

对于假性或部分性性早熟口服中药者,一般是每3个月复查B超、性激素(一般检查性激素六项,至少需要包括LH、FSH和E2),必要时复查GnRH激发试验,半年复查骨龄。

 

 其他注意事项

 

注射重组人生长激素(rhGH)后注意事项:由于生长激素是人体每天都会正常分泌的一种激素,rhGH与人体自身分泌的生长激素完全一致,用药期间,不需要把出现的任何异常情况都与rhGH相关联。生长激素也不会像大家想象的那样会促进性发育或促进骨龄增长。若有严重疾病,鉴于自身生长会受影响,可考虑停药几天。平时如有特殊情况,停药几天也没有太大问题。由于正常人也每天分泌生长激素,用药期间服用一般药物或注射预防疫苗等不受影响。

 

 

GnRHa治疗总体上安全性良好,说明书上有些副作用主要是针对成人的,因为成年性激素水平较高,突然抑制后会引起骨质疏松等一系列性激素下降的副作用;而早熟儿童,本来性激素水平就高,性激素下降后,才更符合正常生理过程,一般不会出现其他副作用。治疗期间,遇生病时服用一般药物或注射预防疫苗均不受影响。

 

 

 

 

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